初診申し込みフォーム

以下の初診申し込みフォームから、ご予約をしていただきます。
ご入力いただきます前に
・初診手続きの流れ
・初診時の精液検査の流れ(初診時諸費用の説明を含む)

を必ずお読みになってください。

【注意事項】初診申し込みに際しては、web申込みにてお願い申し上げます。お電話での問い合わせには対応できませんので、ご了承の上ご協力くださいませ。

ご予約時のお願い

当院の初診申し込み専用フォーム および メールアドレスについて、患者様への円滑な対応を目的として以下の事項をご確認ください。

• 当院のWEB申し込みフォーム および メールアドレスは、初診のお申し込み専用となります。
初診以外のご質問やお問い合わせには使用をご遠慮ください。

診療後のご質問や追加のご相談につきましては、電話やメールでは対応しておりません。
これらの対応は、必ず「ご予約」のうえ 「受診による対面面談」にて承りますので、ご理解とご協力をお願いいたします。

• 当院は院長である私がすべての施術を担当しておりますため、患者様一人ひとりに集中しながら治療を行っております。
そのため、電話やメールでの個別相談には対応が難しい状況であることを ご理解ください。


追伸 初診の際には、患者様の症状やご相談内容を丁寧に伺い、効果的な治療をご提供できるよう努めております。初診時に聞き忘れた質問事項や、その後に質問したい内容があります際には、ぜひ本フォームからご予約のうえ対面でお話しできれば幸いです。

お名前必須
(夫)
(妻)
ふりがな必須
(夫)
(妻)
ご年齢必須
(夫)
(妻)
電話番号必須


メールアドレス必須


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番地

来院希望日

【第1希望日】必須


【第2希望日】必須


【第3希望日】


※ 本日から2週間後以降の日付のみ選択ができます
※ 祝、土、日、水曜日(休診)は、初診の受付ができません

不妊治療のご経歴必須


※診療をしなければ返答できないご相談内容や、他院様での治療方針や内容に
関するご質問には、お問合せフォームの段階では回答できません。

不妊検査のご経歴必須


※診療をしなければ返答できないご相談内容や、他院様での治療方針や内容に
関するご質問には、お問合せフォームの段階では回答できません。

治療の希望について必須

チェック項目について必須

※ご予約の際「初診時の精液検査の流れ」を必ずお読みください。 
※「個人情報保護について」をお読みください。必須