初診申し込みフォーム

以下の初診申し込みフォームから、ご予約をしていただきます。
ご入力いただきます前に
・初診手続きの流れ
・初診時の精液検査の流れ(初診時諸費用の説明を含む)

を必ずお読みになってください。

【注意事項】初診申し込みに際しては、web申込みにてお願い申し上げます。お電話での問い合わせには対応できませんので、ご了承の上ご協力くださいませ。

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※ 本日から2週間後以降の日付のみ選択ができます
※ 祝、土、日、水曜日(休診)は、初診の受付ができません

不妊治療のご経歴必須


※診療をしなければ返答できないご相談内容や、他院様での治療方針や内容に
関するご質問には、お問合せフォームの段階では回答できません。

不妊検査のご経歴必須


※診療をしなければ返答できないご相談内容や、他院様での治療方針や内容に
関するご質問には、お問合せフォームの段階では回答できません。

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※ご予約の際「初診時の精液検査の流れ」を必ずお読みください。 
※「個人情報保護について」をお読みください。必須