初診申し込みフォーム

初診申し込みに際しては、以下の『初診申し込み専用webフォーム』から、ご予約をしてください。お電話での初診のご対応はできませんので、ご協力の程よろしくお願い申し上げます。

web入力いただきます前に
・初診手続きの流れ
・初診時の精液検査の流れ(初診時諸費用の説明を含む)

を必ずお読みになってください。

お願い 患者様への円滑な対応を目的として、以下の事項をご確認の上、ご協力ください。

● 当院のwebフォーム のメールアドレスは、初診申し込み専用となります。初診予約以外のお問い合わせには、メールアドレスは使用できません。

● 受診後の追加質問や相談に関しましては、電話 03-3555-5650 にて受診枠を「予約」していただきました上で、「院長との直接対面での面談」にて対応しております。

● 当院では院長自らが、患者様一人ひとりに集中しながら、黒田メソッドによる治療の全工程をご提供しています。そのため、メールや電話での個別質問や相談に対応させて頂く時間を確保することが困難です。何卒ご理解とご協力の程よろしくお願い申し上げます。

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【第1希望日】必須


【第2希望日】必須


【第3希望日】


※ 本日から2週間後以降の日付のみ選択ができます
※ 祝、土、日、水曜日(休診)は、初診の受付ができません

不妊治療のご経歴必須


※診療をしなければ返答できないご相談内容や、他院様での治療方針や内容に
関するご質問には、お問合せフォームの段階では回答できません。

不妊検査のご経歴必須


※診療をしなければ返答できないご相談内容や、他院様での治療方針や内容に
関するご質問には、お問合せフォームの段階では回答できません。

治療の希望について必須

チェック項目について必須

※ご予約の際「初診時の精液検査の流れ」を必ずお読みください。 
※「個人情報保護について」をお読みください。必須