初診申し込みフォーム

初診申し込みに際しては、以下の『初診申し込み専用webフォーム』から、ご予約をしてください。
お電話での初診のご対応はできませんので、ご協力の程よろしくお願い申し上げます。

web入力いただきます前に
・初診手続きの流れ
・初診時の精液検査の流れ(初診時諸費用の説明を含む)

を必ずお読みになってください。

お願い:患者様への円滑な対応を目的として、以下の事項をご確認の上、ご協力ください。

• 当院のwebフォーム のメールアドレスは、初診申し込み専用となります。初診予約以外のお問い合わせには、メールアドレスは使用できません。

受診後の追加のご質問やご相談に関しましては、電話 03-3555-5650 にて「ご予約」の上、 「再受診による対面面談」にて承ります

• 当院では院長自らが、患者様一人ひとりに集中しながら、黒田メソッドによる治療の全工程をご提供しています。そのため、電話やメールでの個別相談に ご対応させていただく時間を確保することが困難です。何卒ご理解とご協力の程よろしくお願い申し上げます。

お名前必須
(夫)
(妻)
ふりがな必須
(夫)
(妻)
ご年齢必須
(夫)
(妻)
電話番号必須


メールアドレス必須


ご住所必須

-

都道府県必須

市区町村必須

番地

来院希望日

【第1希望日】必須


【第2希望日】必須


【第3希望日】


※ 本日から2週間後以降の日付のみ選択ができます
※ 祝、土、日、水曜日(休診)は、初診の受付ができません

不妊治療のご経歴必須


※診療をしなければ返答できないご相談内容や、他院様での治療方針や内容に
関するご質問には、お問合せフォームの段階では回答できません。

不妊検査のご経歴必須


※診療をしなければ返答できないご相談内容や、他院様での治療方針や内容に
関するご質問には、お問合せフォームの段階では回答できません。

治療の希望について必須

チェック項目について必須

※ご予約の際「初診時の精液検査の流れ」を必ずお読みください。 
※「個人情報保護について」をお読みください。必須